Descubra qual o prazo para Plano de Saúde garantir o tratamento dos pacientes com câncer e quais as alternativas legais por descumprimento.
Olá, amigos da Câncer Direitos,
Vamos juntos aprender um pouquinho sobre o prazo para Plano de Saúde garantir o tratamento contra o câncer.
Após o cumprimento dos períodos de carência, o beneficiário de plano de saúde tem direito ao atendimento, conforme a segmentação do seu plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e esses atendimentos devem se dar até o limite de prazo máximo estabelecido para a operadora de saúde garantí-lo.
Antes de conferirmos esses prazos, vamos ver algumas regras gerais de ordem regulatória – que podem até ser contestadas judicialmente, conforme análise do seu caso concreto.
Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
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O prazo para Plano de Saúde garantir o tratamento é aplicado quando?
Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor (em regra).
Além disso, o prazo para consulta de retorno fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.
Prazo máximo para Plano de Saúde garantir o tratamento:
| Serviços | Prazo máximo de atendimento (em dias úteis) |
| Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 07 (sete) |
| Consulta nas demais especialidades | 14 (catorze) |
| Consulta/ sessão com fonoaudiólogo | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com nutricionista | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com psicólogo | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com fisioterapeuta | 10 (dez) |
| Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista | 07 (sete) |
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 03 (três) |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 (dez) |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 (vinte e um) |
| Atendimento em regimento hospital-dia | 10 (dez) |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 (vinte e um) |
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta de retorno | A critério do profissional responsável pelo atendimento |
Como se aplica essa regra de Prazo para Plano de Saúde garantir o tratamento?
Quem deve respeitar esses prazos é a operadora de planos de saúde.
Isso significa que ela deve garantir acesso a pelo menos um prestador de serviço de saúde habilitado para prestar o atendimento solicitado no prazo legal, e não necessariamente a um profissional ou estabelecimento de saúde específico escolhido por você.
Portanto, se o profissional de saúde ou a clínica, laboratório ou hospital de sua escolha não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado, você deve aguardar o prazo estipulado pelo profissional ou estabelecimento de saúde ou deve entrar em contato com a operadora do seu plano para que ela indique outro profissional ou estabelecimento de saúde para realizar o atendimento dentro do prazo definido na norma.
Para isso, o plano deve oferecer um número de profissionais e serviços coerente com o perfil e a quantidade de seus beneficiários.
O que devo fazer caso não consiga ser atendido no prazo para o plano de saúde garantir o tratamento ?
Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado, pleiteando o fornecimento de protocolo e a data do contato.
Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, você poderá ingressar com uma demanda judicial.
Como o prazo para Plano de Saúde garantir o tratamento será efetivado?
Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento.
Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.
Se o prazo para Plano de Saúde garantir o tratamento não for cumprido?
Caso a operadora não garanta o atendimento, considerando as opções apresentadas e se você se vir obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Caso seu contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.
Quais as consequências do não cumprimento do prazo para Plano de Saúde garantir o tratamento?
O descumprimento dessas regras poderá ensejar a punição com multa para o plano de saúde, a suspensão da comercialização do plano e até o cancelamento do registro da operadora a fim de eliminar o que possa constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.
Atenção: casos de urgência e emergência devem receber atendimento imediatamente.
Este artigo tem cunho absolutamente informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado especialista.
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