O exame genético de câncer tem sido um importante instrumento de prevenção e definição de conduta médica nos tratamentos oncológicos. Entender as hipóteses de cobertura pelos planos de saúde é essencial.
Olá amigos da Câncer Direitos
No bate papo de hoje vamos ter como tema central o exame genético de câncer, usualmente utilizados na definição de conduta terapêutica no tratamento contra o câncer.
O que é exame genético de câncer
Os testes genéticos são exames que permitem identificar um maior risco ou propensão a determinadas patologias, através da análise do DNA.
Na área oncológica, esses testes genéticos são muito oportunos para diagnóstico de câncer herediário ou do risco de desenvolver alguns tipos de câncer.
O câncer hereditário é causado por uma mutação genética que o paciente carrega no DNA de suas células.
Assim, esses exames genéticos de câncer estão ajudando os médicos a tomarem medidas para prevenir, diagnosticar precocemente e tratar melhor os diversos tipos da doença.
A ciência explica que o câncer é o resultado de uma mutação do DNA do paciente, onde uma mutação provoca o crescimento desordenado das células, invadindo outros órgãos ou tecidos. Dessa forma, muitos desejam saber se a patologia é hereditária.
A realização do mapeamento das alterações genéticas em alguns tumores já é de grande utilidade clínica para ajudar na definição da melhor conduta terapêutica.
Conforme autonomia do médico e análise de cada caso, o médico assistente pode indicar a realização de um exame genético.
O exame genético de câncer têm cobertura pelo Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde?
Não vamos descrever técnicas e indicações por se tratar de prerrogativa médica e científica.
Mas, vamos entender quais os deveres dos planos de saúde com a cobertura de exame genético de câncer: Gene BRCA1 e BRCA2, Exoma, Oncotype (e derivados), Foundation (e derivados), MammaPrint, MamaGene.
1 – exame genético de câncer: Gene BRCA1 e BRCA2
Os exames Gene BRCA1 e BRCA2 têm cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, especificamente nos seguintes casos (conforme DUT – Diretriz de Utilização) para pacientes com câncer de mama ou de ovário:
Como podemos perceber, a cobertura pela via tradicional de solicitação médica e autorização pelo plano de saúde, só ocorrerá se as condições do paciente forem convergentes com os requisitos da Diretriz (especificados acima).
Por isso é importante estudar o caso e analisar se existe possibilidade de cobertura, inclusive com orientação médica na confecção do relatório ou justificativa de solicitação.
2 – exame genético de câncer: Exoma, Oncotype (e derivados), Foundation (e derivados), MammaPrint, MamaGene
Os exames acima não possuem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Contudo, quem determina exames, tratamento e melhor conduta na condução do tratamento é o médico do paciente, sempre.
E a forma como o médico do paciente se posiciona, justifica e emite o relatório, inclusive com dados clínicos e estudos clínicos, protocolos, Guideline, são fundamentais para avaliação da concessão administrativa ou judicial (se for o caso).
É extremamente relevante que o advogado especialista que conduza o caso mantenha contato com o médico do paciente, informando, inclusive, sobre a construção de um relatório robusto, bem fundamentado e convergente com as Diretrizes de Utilização, naquilo em que o caso do paciente for convergente com ela.
O relatório médico ou a justificativa deve conter (quando relacionados ao caso):
- a patologia e eventuais agravantes (como eventual histórico familiar);
- a necessidade do exame genético (inclusive elucidação do tratamento – analisando viabilidade ou não de quimioterapia adjuvante);
- constar em relatório estudos e literatura médica que evidenciem a efetividade do exame, até como indicativo da plano terapêutico;
- relatar urgência ou emergência do exame e os riscos que o paciente corre caso não autorizado o exame.
Não espere o plano solicitar o relatório. O paciente já deve sair da consulta com o pedido de exame e o relatório.
As operadoras podem solicitar o relatório no final do prazo de resposta e isso atrasa a resposta da cobertura e consequentemente o tratamento!
Se apresentada a negativa de que o procedimento foi negado, solicite que seja feito por escrito – que deve ser encaminhada em 24 horas. Anote sempre o número de protocolo.
Com a negativa em mãos, é possível que sejam identificadas falhas que podem ser desconstruídas com base na justificativa do plano de saúde, mediante pedido de reanálise.
Por exemplo: se o plano alegou carência, e o médico caracterizou urgência em seu relatório, seu argumento é de que a carência para urgência é de 24 horas e não a alegada pelo plano; se o plano justificou a negativa sob argumento de fora do Rol ou sem cobertura contratual, seu argumento é que existe a possibilidade de você não ter que realizar tratamento quimioterápico após o resultado do exame e isso é financeiramente vantajoso para o plano de saúde.
Em qualquer dos casos, peça um novo relatório médico enfatizando o seu argumento.
Se ainda assim sua solicitação não for autorizada na vida administrativa (junto ao plano de saúde), ainda será possível:
- pagar o exame e solicitar o reembolso judicialmente – todo o processo acima vai auxiliar eventual processo judicial;
- procurar um advogado especialista para solicitar urgentemente a cobertura do exame genético.
Lembre-se que só o médico pode indicar o melhor tratamento para o paciente. Quem define conduta médica, é o médico, não o plano de saúde.
O conteúdo acima é meramente informativo. Se o paciente teve negado seu pedido de exame pela operadora de plano de saúde procure por um advogado especialista para garantir o seu direito.
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