ATESTADO E RELATÓRIO MÉDICO – QUAL A MELHOR FORMA DE SUA EMISSÃO?
Olá, amigos da Câncer Direitos,
Vamos aqui informar sobre a melhor forma de ter assegurados os direitos do paciente e do médico nemissão de documentos médicos.
Temos visto matérias circulando a respeito da emissão de atestado médico ilegal, onde o empregador investigou o atestado do funcionário e deduziu tratar-se de documento falso, gerando demissão por justa causa do empregado. O empregado, por usa vez, ingressou judicialmente contra a médica que foi condenada pela prática de ato ilegal, em desconformidade com as normas do código de ética profissional, que ensejou a demissão por justa causa. Foi condenada também ao pagamento de indenização por danos morais, pela humilhação e constrangimento experimentados pelo empregado.
MAS, O QUE É, AFINAL, ATESTADO MÉDICO E RELATÓRIO MÉDICO?
Atestado médico faz parte integrante do ato médico, é um documento que possui fé pública (reconhecidos como autênticos, com presunção de veracidade, até que se prove o contrário ou se houver divergência de entendimento por médico da instituição ou perito). É um documento soberano, que orienta o paciente, indicando o tempo necessário de repouso ou de afastamento das atividades laborais, desportivas, escolares, de comparecimento, entre outras, devendo ser emitido, se solicitado, inclusive nos atendimentos de urgência e emergência.
Relatório Médico também é ato médico, sendo um documento com fé pública e presunção de veracidade, soberano, que descreve a doença do paciente, seu quadro clínico, incluindo limitações físicas ou mentais, que podem ser descritos em sua totalidade ou de forma parcial, a pedido do paciente ou representante legal. Seu objetivo é narrar a situação de saúde do paciente e seus reflexos, necessidades e tratamentos. Relatório se refere a constatação, não a opinião médica.
Ambos são direito do paciente, não podendo ser cobrado seu fornecimento, sob pena de infração ética.
O médico deve proceder às anotações próprias sobre exames e tratamentos realizados.
A atestado médico deve:
I – especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessário para a recuperação do paciente;
II – estabelecer o diagnóstico, quando expressamente autorizado pelo paciente;
III – registrar os dados de maneira legível;
IV – identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.
Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar:
I – o diagnóstico;
II – os resultados dos exames complementares;
III – a conduta terapêutica;
IV – o prognóstico;
V – as consequências à saúde do paciente;
VI – o provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recuperação, que complementará o parecer fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, readaptação;
VII – registrar os dados de maneira legível;
VIII – identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.
O Código de Ética Médica possui artigos que proíbem ao médico:
1 – expedir atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade (artigo 80);
2 – atestar como forma de obter vantagem (artigo 81);
3 – usar formulários institucionais para atestar, prescrever e solicitar exames ou procedimentos fora da instituição a que pertençam tais formulários (artigo 82);
4 – deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal (Art. 91).
No Código Penal, em seu Art. 302, há previsão de pena de detenção de um mês a um ano pela emissão de atestado falso.
Por analogia, as proibições do Código de Ética, passíveis de apuração em processo ético-profissional, assim como o crime previsto no Código Penal, aplicam-se aos atos médicos, ou seja, para relatórios, atestados, laudos ou qualquer documento privativo da classe médica.
Privacidade e Proteção de Dados: o CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) trata de informação sensível relacionada à saúde do paciente e, por isso, não deve ser informado no atestado ou relatório, a menos que o paciente ou seu representante legal solicite, devendo essa concordância ser expressa no atestado – sendo sugestivo que o médico colha assinatura em documento de solicitação expressa de CID. As informações médicas são sigilosas e privativas do paciente, não devendo sua intimidade ser violada. A descrição da doença através do CID é condição ainda mais delicada quando se trata de saúde mental, pois pode gerar constrangimento, violação da intimidade e humilhação do paciente. Assim, como os atos médicos são revestidos do sigilo profissional, a codificação da doença só deve constar no relatório em caso de solicitação expressa do paciente ou representante legal, em caso de motivo justo (ordem moral ou social que autorize o não cumprimento de uma obrigação) ou dever legal (obrigação instituída por lei). O sigilo permanece, mesmo que o paciente tenha falecido.
Atenção, o médico não deve emitir os seguintes tipos de atestados: assinados em branco, com indicação de CID sem autorização expressa do paciente ou seu representante legal, com data retroativa e com informações falsas. A finalidade do atestado médico é específica e definida pelo conselho de classe, podendo os médicos atestarem após a prática de seu ato profissional e apenas o que de fato constatar.
QUAL MELHOR DOCUMENTO PARA INSTRUIR AÇÃO DE SAÚDE?
O melhor documento para instruir ação relacionada à saúde é o RELATÓRIO MÉDICO, pois ele expressa o resumo do atendimento médico prestado, com descrição do atendimento, propedêutica, diagnóstico, prognóstico, exames, entre outras características, devendo ser fornecido ao paciente quando solicitado (por ele ou representante legal), espelhando sempre a sua real situação clínica.
Ele tem natureza jurídica declaratória, tendo como objetivo reconhecer a existência ou inexistência de um direito, sendo peça estratégica para concessão do que se pleiteia em juízo e administrativamente.
Como o relatório é prerrogativa do médico, a orientação jurídica para construção do documento – sem violar a autonomia do profissional e refletindo a veracidade das condições do paciente – seja diretamente ao médico, ou através do paciente, faz toda a diferença para sua ação de saúde.
Embora cada caso deva ser analisado de forma autônoma e particular, seguem algumas dicas de ouro para confecção de relatório médico:
1 – descrever o histórico médico do paciente;
2 – elencar sintomas, evolução e mazelas do paciente;
3 – descrever a conduta adotada ou a ser adotada: tratamento, procedimento, cirurgia, medicamento;
4 – justificar a conduta adotada ou a ser adotada;
5 – relatar a urgência ou emergência da conduta – se realmente assim o considerar;
6 – riscos que o paciente corre se houver demora no início da conduta.
QUANDO SOLICITAR NOVO RELATÓRIO MÉDICO?
Qualquer ato médico, seja atestado, relatório, laudo não deve ser emitido de maneira indiscriminada, embora não exista limite para suas emissões.
Contudo, sugere-se aqui que o bom senso e as boas práticas imperem na atuação do profissional e que sua emissão ocorra quando houver fatos novos que o justifiquem.
RELATÓRIOS E ATESTADOS ELETRÔNICOS
Pois bem. Com o advento da Lei Geral de Proteção de Dados, que dispõe sobre o tratamento de dados, protegendo direitos fundamentais como privacidade e intimidade, com o fortalecimento da telemedicina e ainda com a constante inovação e desenvolvimento de novas tecnologias, o Conselho Federal de Medicina editou a Resolução CFM nº 2.299/2021 que disciplina e normatiza a emissão de documentos eletrônicos.
Em síntese, os documentos que podem ser emitidos de forma eletrônica (e também presencial) por médicos são os abaixo descritos, respeitados o sigilo e guarda, além da Lei geral de Proteção de Dados:
1) Prescrição;
2) Atestado;
3) Relatório;
4) Solicitação de exames;
5) Laudo;
6) Parecer técnico.
Os documentos médicos emitidos devem conter obrigatoriamente os seguintes dados: identificação do médico: nome, CRM e endereço; registro de Qualificação de Especialista (RQE) (se houver); identificação do paciente: nome e número do documento; data e hora; assinatura digital do médico.
A emissão de documentos médicos por meio de Tecnologias Digitais da Informação e Comunicação (TDICs) deverá ser feita mediante o uso de assinatura digital, gerada por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP-Brasil), com Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), garantindo sua validade legal, autenticidade, confiabilidade, autoria e não repúdio.
Atenção! As definições aqui abordadas se referem a médicos. Outros profissionais de saúde devem seguir as orientações e determinações dos seus respectivos conselhos profissionais. Para se informar, consulte um advogado especialista em direito médico e de profissionais da saúde.
Fonte: Resolução CFM nº 1.851/2008; Resolução CFM nº 1.658/2002; Resolução CFM nº 2.299/2021 e Resolução CFM nº 1.627/2001
Este artigo tem cunho absolutamente informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado especialista.
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