Negativa de Cobertura do Plano de Saúde. Quais os direitos do paciente?

Negativa de cobertura do plano de saúde, Especialistas explicam quais são os direitos dos pacientes nesses casos.

Olá amigos do Câncer Direitos,

No nosso bate-papo de hoje vamos te informar sobre seus direitos diante da negativa de cobertura do plano de saúde. Vem comigo que tem muita coisa para explicar.

Decidimos abordar o tema da negativa de cobertura do plano de saúde porque muitos pacientes ao receber um diagnóstico ou na fase de investigação de alguma patologia, justamente quando deveria convergir todas as suas energias no seu tratamento, na sua cura, encontra um obstáculo: O PLANO DE SAÚDE NEGOU A SOLICITAÇÃO DO MEU MÉDICO.

A negativa de cobertura de plano de saúde é recorrente?

Em 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar apurou que 75% (setenta e cinco) por cento das reclamações recebidas se referiam a negativa de cobertura de plano de saúde.

Quais as medidas da ANS frente à negativa de cobertura do plano de saúde?

Com esse gatilho, a ANS, respaldada no princípio da transparência da relação, no direito ao acesso à informação e em estatística de aumento considerável de judicialização  – fornecido pelo CNJ (Conselho Nacional de Justiça) –  oportunizou em sua agenda regulatória a publicação de uma resolução normativa, RN 319/2013, determinando que, quando o convênio negar autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, o beneficiário poderá solicitar que fosse fornecida de forma escrita, em linguagem clara e acessível, com indicação de cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique.

Com as estatísticas de reclamação e de negativas de procedimento aumentando, o órgão regulador editou nova resolução normativa – RN 395/20016 – que continua válida e vigente e cujas questões centrais passamos a discorrer aqui.

Referida norma determinou que:

Quais os direitos dos pacientes diante da negativa de cobertura do plano de saúde?

1. Havendo negativa de autorização, a Operadora de Saúde, deverá informar detalhadamente ao beneficiário o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou dispositivo legal que justifique;
2. O beneficiário pode requerer que as informações prestadas sejam reduzidas a termo – apresentadas por escrito;
3. A operadora tem 24 (vinte e quatro) horas para enviar a negativa;
4. A forma de recebimento da negativa pode se dar por e-mail ou correspondência e a escolha da forma de envio é do beneficiário;
5. No mesmo ato do fornecimento da negativa, a Operadora de Saúde deverá informar ao beneficiário acerca do prazo, forma e procedimento a serem observados para Reanálise.
6. Fornecida a negativa, o beneficiário possui direito que seu caso seja reavaliado – processo chamado de reanálise que deverá ser feito pela Ouvidoria da Operadora;
7. A negativa nunca pode ter a justificativa de o profissional de saúde solicitante não ser credenciado à Operadora de Saúde. A análise é sobre o procedimento, não sobre o profissional.

Quais os direitos dos pacientes durante o atendimento do plano de saúde?

1. A operadora deve fornecer número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial;
2. O procedimento ou serviço solicitado deve ser emitido por profissional de saúde habilitado, mas não precisa ser credenciado;
3. A solicitação de cobertura pode ser feita pelo profissional (se credenciado) em nome do beneficiário;
4. Os dados do atendimento efetuado devem ser arquivados pelo prazo de 90 (noventa) dias pela Operadora e disponibilizados ao beneficiário em meio impresso ou eletrônico, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro;
5. O Beneficiário possui direito ao atendimento adequado à sua demanda;
6. Deve receber tratamento preferencial os casos de urgência e emergência;
7. Devem ser respeitados o sigilo profissional e a privacidade;
8. Direito ao recebimento de informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, inclusive quanto à sua fruição e mecanismos de regulação;
9. Prioridade não discriminatória, em atendimento presencial, de pessoas com deficiência ou mobilidade reduzida, idosos, gestantes, lactantes, obesos e pessoas acompanhadas com crianças de colo;
10. O atendimento deve ser pautado nas diretrizes de transparência, clareza, segurança das informações; rastreabilidade da demanda; presteza e cortesia; racionalização e melhoria contínua.

A não observância das regras poderá ensejar multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para a operadora ou, caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, também poderá ser aplicada multa, em valores que vão de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais) a R$ 250 (duzentos e cinquenta mil reais) – contudo, esse valor não vai para o beneficiário.

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PERGUNTAS E RESPOSTAS:

1) É possível eu ingressar judicialmente sem ter a negativa da Operadora de Saúde?

R: Sim, é possível. O ideal é ter a negativa, que a Operadora é obrigada a fornecer em 24 (vinte e quatro) horas, pois ela prova que a Operadora não autorizou o procedimento. Essa demora pode atrasar o procedimento. Contudo, caso haja recusa, o número de protocolo, as ligações gravadas e o histórico podem ajudar a provar a negativa. O reembolso aqui pode ser uma alternativa.

2) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito?
R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.

3) E se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?
R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.

4) E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?
R: É proibida a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.