Carência de plano de saúde para tratamento contra o câncer. Entenda quais são os direitos dos pacientes nestes casos.
Olá, amigos!
A negativa de procedimento ou tratamento sob alegação de carência vem sendo muito recorrente entre os planos de saúde. Mas, será que essa negativa é legal ou abusiva?
Vamos tentar entender juntos, um pouquinho mais sobre as regras de carência.
O QUE É CARÊNCIA?
Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento, mesmo tendo que pagar a mensalidade.
O CONVÊNIO/PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR ATENDIMENTO COM BASE EM CARÊNCIA?
Sim, existe um período em que, mesmo você efetuando o pagamento da mensalidade, você não receberá alguns atendimentos.
Isso é legal, e essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.
É importante que antes mesmo de se vincular a qualquer plano de saúde você saiba o que seu contrato dispõe sobre regras de carência.
Contudo, os planos não podem deixar de garantir esse atendimento pelo tempo que desejar.
QUAIS CASOS OS PRAZOS MÁXIMOS DE CARÊNCIA?
Os prazos máximos de carência para contratos individuais e familiares estão descritos na Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, V:
| Situação | Prazo Máximo |
| Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis | 24 horas |
| Partos a termo – excluindo partos prematuros ou decorrentes de complicação no processo gestacional | 300 dias |
| Demais situações | 180 dias |
Esses prazos devem estar expressos no seu contrato, pois o plano pode imputar prazo de carência menor do que o estipulado.
Nunca aceite imputação de carência em período de tempo maior que esse demonstrado acima!
Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito, constando do contrato.
ATENÇÃO!!!
Os prazos acima são para contratos individuais e familiares.
Para atendimentos de urgência ou emergência, o prazo de carência é de até 24 (vinte e quatro) horas!
COMO SÃO AS REGRAS DA CARÊNCIA PARA PLANO COLETIVO:
Planos coletivos empresariais:
- Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência;
- Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.
Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência.
Há isenção de carência nos seguintes casos:
- Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato.
- Se o ingresso acontecer em cada aniversário do contrato.
POR QUE IMPUTAR CARÊNCIA?
Ao contratar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.
A assistência se dá através de atendimento por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador de saúde.
O setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços.
Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa – de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada – e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo.
Não funciona como uma caderneta de poupança ou como qualquer outro mecanismo financeiro em que os valores são reservados para uma eventualidade futura.
A função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, ou seja, que independam da vontade das partes.
Nesse contexto, a existência da carência se justifica para que o plano de saúde possa se preparar (financeiramente) para custear a sua saúde – equilíbrio econômico-financeiro, e, também, para evitar que as pessoas contratem um plano de saúde apenas quando estiverem doentes ou quando precisarem de atendimento.
O QUE NINGUÉM TE FALA: EXISTEM OUTROS TIPOS DE CARÊNCIA (E EXCEÇÕES)
Segmentação assistencial: algumas regras de carência (e exceções) dependem do caráter do atendimento e da segmentação do seu plano de saúde, que pode ser: ambulatorial, hospitalar, com obstetrícia.
Parto: carência para parto a termo é de até 300 dias; contudo, caso a beneficiária seja vinculada a um plano hospitalar com cobertura obstétrica, já tenha cumprido 180 dias de carência e esteja declarada a urgência do parto, estará dispensada do cumprimento do período excedente de carência para cobertura do parto, tendo direito ao parto, internação dele decorrente e à cobertura assistencial ao recém- nascido durante o período de 30 dias após o parto. e existem exceções nos prazos de carência para parto.
Alteração de plano de saúde (produto): se você trocar de plano dentro da mesma operadora (por exemplo, tem um plano individual e vai aderir a um plano coletivo) as carências já cumpridas no plano que inicialmente você se encontrava, devem ser absorvidas pelo novo plano (ainda que o cumprimento de carência tenha sido parcial), desde que você tenha saído de um plano e entrado automaticamente em outro, na mesma operadora de plano de saúde e apenas para coberturas idênticas.
Novas coberturas: no caso de alteração de plano (acima), se o novo plano tiver cobertura ou acesso a profissionais maiores que do plano antigo, poderá ser imputada carência apenas para as novas coberturas – pelo prazo máximo de 180 dias. O consumidor deve ser previamente comunicado pelo plano.
Alteração do padrão de acomodação (individual e coletivo): se você optar por sair de um padrão de conforto inferior, para um superior, poderá ser imputada carência de até 180 dias. O consumidor deve ser previamente comunicado pelo plano.
Recontagem de carência: é proibido que prazos de carência já cumpridos sejam recontados ou imputados novamente ao beneficiário no novo plano de saúde.
Recém-nascido: o recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário de plano de saúde de segmentação hospitalar com obstetrícia, que for inscrito no plano de saúde em até 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção está isento do cumprimento de carências.
Crianças: o menor de 12 anos adotado por beneficiário de plano de saúde, ou sob guarda ou tutela deste, independente do tipo de segmentação contratada, pode ser inscrito no plano privado de assistência à saúde em até 30 (trinta) dias a contar da adoção, guarda, ou tutela, aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante, seja ele pai ou mãe, ou responsável legal, conforme o caso.
Portabilidade de carências: aquele que cumprir os requisitos exigidos para portabilidade ou portabilidade especial de carência tem, direito a mudar seu plano e/ou sua operadora, sem ter que cumprir novos prazos de carência ou cobertura parcial temporária em relação às coberturas previstas no plano de origem. Novas coberturas estão sujeitas à imputação de novos períodos de carência.
Adaptação ou migração de contratos: contratos celebrados antes de janeiro de 1.999 poderão ser regulamentados, sendo proibida a recontagem de períodos de carência já cumpridos. Podem ser imputados períodos de carência apenas para novas coberturas e/ou nova segmentação assistencial do novo produto.
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Não.
Doenças e lesões preexistentes são aquelas que a pessoa saiba ser portador no momento da contratação.
Em relação à doença que ele tinha conhecimento, pode ser imputada cobertura parcial temporária de até dois anos em relação especificamente a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes.
Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional – isso se chama agravo.
Com relação a outras coberturas, que não a patologia declarada, a cobertura deve ser cumprida. Vamos preparar um artigo específico para cobertura parcial temporária.
Como vocês puderam observar, várias são as possibilidades de imputação e de isenção de carência.
Por isso, a análise do plano a que você está vinculado, das disposições do contrato, do pedido do seu médico e de sua classificação, são essenciais para apuração do seu direito!
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