Pacientes com câncer tem procurado pelo direito ao reembolso pelo plano de saúde após pagarem por tratamentos que deveriam ser cobertos.
Olá, amigos do Câncer Direitos
O direito ao reembolso pelo plano de saúde que não opera com livre de escolha de prestadores, em regra, pode ocorrer quando o paciente usa os serviços de um médico ou estabelecimento particular, em casos de urgência e emergência, quando não for possível utilizar a rede credenciada cooperada ou referenciada da Operadora de saúde e se estiver dentro da área de abrangência e atuação do produto (cidades descritas no contrato).
Qual o valor devido no reembolso pelo plano de saúde?
O valor a ser reembolsado pela Operadora de saúde se dá conforme tabela de preços praticados pelo seu plano, ou seja, o valor é sempre muito inferior ao que você efetivamente pagou.
A grande questão é que, mesmo quando o reembolso é um direito, algumas Operadoras e seguradoras não disponibilizam, sequer, o valor do reembolso – aquele que você receberá se pagar algo diretamente ao médico ou serviço que te atendeu.
Essa tabela pode ser emitida no site da operadora, aplicativo ou em um dos canais de atendimento.
As regras de reembolso valem para quais planos de saúde ?
As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos anteriores ao ano de 1999. É assim porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, isto é, se atualizam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a ele.
Contudo, as normas regulatórias determinam que aos contratos anteriores à promulgação da Lei nº 9.656/1998, sejam aplicadas as disposições constantes em contrato.
O que é área de abrangência e atuação do produto ?
A área de abrangência geográfica do produto indica em que locais a Operadora possui rede credenciada, referenciada ou própria para atendimentos aos beneficiários para as coberturas previstas no produto.
É a área em que o plano está obrigado a garantir atendimento.
Pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
A área de atuação são os estados ou municípios em que o plano de garantir atendimento.
Quais casos são considerados urgência e emergência ?
Os casos de emergência são os que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente – declarada pelo médico assistente.
Já os de urgência, são os casos que resultem de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional.
Quais documentos são necessários para solicitar o reembolso pelo plano de saude?
Os documentos a serem apresentados para pedido administrativo são os descritos em contrato.
Normalmente são solicitados os seguintes documentos:
- via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciados (Recibos e/ou Notas Fiscais);
- conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação;
- relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado;
- declaração do médico assistente especificando a razão da urgência e/ou emergência, quando for o caso.
Qual o prazo para solicitar o reembolso pelo plano de saúde?
O prazo para requerer o reembolso diretamente ao plano de saúde é de 12 (doze) meses, contados da data da utilização do serviço.
Após apresentados os documentos, em quanto tempo a operadora deve pagar?
A operadora tem até 30 (trinta) dias da entrega da documentação para efetuar o reembolso.
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Em razão dessa limitação de atendimento pela rede credenciada, cooperada, própria ou referenciada, em que se possibilita reembolso de valor inferior ao que o paciente pagou, pode-se gerar desconforto e insegurança a pacientes, que vão desde a interrupção de um tratamento com o médico que o iniciou, que conhece o histórico e detalhes clínicos, até a exames, cirurgias, procedimentos e tratamentos necessários (especialmente em situação de urgência e emergência) em que não se pode socorrer-se de médicos, hospitais e serviços não credenciados ao plano – seja por competência, confiança ou distância.
Para a questão acima, nos munimos de dois remédios que viabilizam o reembolso pela assistência:
1 – Entendimento do STJ:
Em recente julgamento do RESp 1.575.764-SP, em que a ministra relatora Nancy Andrighi julgou pela possibilidade de reembolso do usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são requisitos do reembolso, mas sim, exemplos. Esclareça-se que não foi objeto de julgamento o cabimento do reembolso fora da área geográfica de abrangência do plano. Contudo, essa decisão afeta somente as partes do processo em que foi proferida, mas gera um grande precedente para beneficiários de plano de saúde.
2 – Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011:
Na hipótese de ausência em que a Operadora de saúde não garantiu atendimento, quando deveria fazê-lo, obrigando o beneficiário a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos artigos 4º, 5º ou 6º*, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte ida e volta, além das despesas de acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.
* Os artigos citados se referem a inexistência de prestador, ou impossibilidade de agendamento com prestador/serviço ou profissional/serviço não credenciado.
E se meu contrato permitir acesso a livre escolha de prestadores?
Nesse caso você deverá verificar em quais coberturas poderá utilizar o sistema de acesso a livre escolha de prestadores – você escolhe o profissional ou serviço, não precisando ser os credenciados, próprios, cooperados ou referenciados.
O contrato deverá dispor claramente todas as informações de cobertura e de cálculo do reembolso, como: múltiplo de reembolso, unidade de reembolso, textos explicativos a respeito do modo de efetivação do cálculo, tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso.
Atenção: se seu plano prevê a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não haja descumprimento de garantia de artigos 4º, 5º ou 6º da Resolução Normativa nº 259/2011, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.
Por fim, raramente as Operadoras de Saúde fazem reembolso integral do procedimento, sendo importante consultar um defensor público ou advogado especialista de sua confiança, para auxiliar com orientações e clarificar possibilidades de reembolso integral, até antes de executá-lo, se possível.
Embora raro, com conhecimento específico é possível ter reembolsado o valor integral que você gastou e, se negado pela Operadora, o Judiciário é o caminho mais indicado para reaver esses valores.
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