Justiça proíbe negativa do exame Pet Scan pelos planos de saúde

O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que Unimed  não insira clausulas nos contratos que excluam a cobertura de exame PET SCAN para diagnostico e acompanhamento de câncer.

Entenda a discussão sobre o exame pet scan no diagnóstico de câncer

O Ministério Público verificou que a Unimed  possui inúmeras demandas registradas junto à ANS versando sobre negativa de cobertura de Pet Scan ou Pet CT. Após constatar que a operadora possui 420.364 (quinhentos e sessenta e quatro mil, oitocentos e quatro) beneficiários aprofundou na investigação e observou que as recusas são prioritariamente fundadas no argumento do não cumprimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS.

Foi então que o Ministério Público ingressou com ação judicial contra a operadora do plano de saúde  para que se abstenha de inserir ou de aplicar aos contratos de seguro de saúde clausula que exclua a cobertura de exame Pet Ct ou Pet Scan, se este for necessário para o diagnóstico de câncer e de outras enfermidades e se houver expresso pedido médico, não devendo se negar a cobertura em tais hipóteses, porque ABUSIVA a negativa.

O plano de saúde afirmou que entendia legitima a negativa de cobertura do Pet Scan, vez que o exame não está previsto no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Entenda o direito de fazer Pet Scan pelo Plano de Saúde

Cabe mencionar que a medicina caminha a passos largos, no entanto, o Rol de coberturas mínimas da ANS somente é atualizado a cada dois anos.

Assim, embora o exame PET-Scan esteja previsto no Rol, para tal procedimento a autarquia fixou diretrizes de utilização (DUT), que são hipóteses para as quais a cobertura é obrigatória, atualizadas também bienalmente

Esta diretriz genérica de utilização (DUT) se presta apenas como indicação, mas não pode substituir o profissional que acompanha o caso e que, estando em contato direto com o paciente, conhece as peculiaridades da moléstia naquele organismo

Vale destacar, inclusive, que  na primeira inclusão do exame na listagem em 2010, sua cobertura somente estava prevista em dois casos:

1. no câncer pulmonar de células não pequenas para caracterização de lesões e estadiamento; e
2. no linfoma para estadiamento, avaliação da resposta terapêutica e monitoramento da recidiva.

Porém, com a atualização das DUTs, ocorrida em 2018, na diretriz de nº 60, já estão previstas 9 hipóteses diagnósticas, ou seja, foram acrescidas 7 novas possibilidades, a provar que tal lista não é definitiva, mas dinâmica.

Muito embora ocorram tais acréscimos, infelizmente a dinâmica de atualização dos procedimentos passa por trâmites burocráticos e está sujeita a revisão em periodicidade pré-estipulada. Desse modo, a listagem é insuficiente para acompanhar os avanços da própria medicina

Mas, em se tratando de pacientes acometidos por uma doença grave como o câncer, aguardar por dois anos para, quem sabe, a próxima atualização contemple a cobertura do exame já considerado imprescindível pelo médico responsável é assaz inviável, sobretudo pela possibilidade de que a enfermidade se agrave, ou até mesmo porque em alguns casos a sobrevida do paciente infelizmente pode ser inferior a dois anos.

Não se pode esquecer que, as coberturas mínimas determinadas pela ANS estão previstas nos contratos de plano de saúde novos e adaptados, mas no caso dos seguros de saúde de planos não adaptados estas são dispostas livremente em cada instrumento, persistindo o entendimento da abusividade de cláusulas em confronto com o entendimento ora exposto.

O entendimento da justiça sobre o direito do paciente de realizar Pet Scan pelo Plano de saúde

O caso levado à justiça pelo Ministério Público passou por amplo debate sobre a obrigação de cobertura do exame Pet Scan no diagnóstico de câncer pelos planos de saúde.

De acordo com a justiça não seria possível deixar de determinar a cobertura do exame se ele é necessário e adequado para as hipóteses de correto diagnostico e acompanhamento de diversas doenças de cobertura obrigatória, dentre elas o câncer.

E conclui:

“O fato dela, norma, não prescrever todos os procedimentos especificamente em nada altera a situação, até porque é fato notório o rápido avanço dos procedimentos e as alterações de protocolos no campo da saúde”.

Fixação de multa por recusa na realização do exame Pet Scan

A decisão judicial contemplou que a conduta abusiva do plano de saúde em negar a realização de exame Pet Scan quando houve expressa indicação do médico deve ser apenada com multa de valor correspondente a R$ 50 mil reais por cada ato de descumprimento já que  se observou comportamento reiterado na resistência dos planos em cumprir o entendimento pacificado dos Tribunais de Justiça sobre a extensão da responsabilidade do que foi contratado.

Concluiu determinando que a multa deverá ser direcionada ao consumidor que teve o direito lesado pelos planos.

TJ-SP 1063358.49.2019.8.26.0100