Exame PetScan prescritos no tratamento contra o câncer devem ser coberto pelos planos de saúde em que hipóteses?
Olá amigos da Câncer Direitos,
O que é o exame PetScan?
O exame PetScan (PET-CT) é um dos mais avançados exames de imagem, fornecendo informações moleculares e anatômicas ao mesmo tempo. O exame PetSan tem alta sensibilidade e especificidade, sendo capaz de avaliar o corpo inteiro detalhadamente. Em geral, é solicitado pelo médico para detectar tumores ou acompanhar a evolução de um câncer.
Os planos de saúde devem cobrir a realização do exame PetScan?
Os planos de saúde autorizam sua cobertura, quando solicitado pelo médico assistente, apenas quando a situação do paciente é convergente com a Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde vigente, que segundo o órgão regulador constitui referência básica para cobertura e excepcionalidades.
Ainda, a ANS usa como condição, a autorização (se em conformidade com as diretrizes) se o plano do paciente tiver sido contratado a partir de 2/1/1999 – chamados plano regulamentado, e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), ou não adaptados, mas que conste essa previsão em contrato, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas (ambulatorial, hospitalar e referência).
Quando o exame PetScan é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?
Abaixo, seguem as regras regulatórias que as operadoras utilizam como taxativas para garantia da cobertura:
1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. para caracterização das lesões;
b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;
c. na detecção de recorrências.
2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.
3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. câncer recidivado potencialmente ressecável;
b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.
4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:
a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;
b. nódulo maior que um centímetro;
c. não espiculados;
d. sem calcificações.
5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.
6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:
a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão;
b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.
7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;
b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura).
8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).
9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. localização do tumor primário
b. detecção de metástases
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,
d. determinação da presença de receptores da somatostatina
O que fazer em caso de indisponibilidade da rede prestadora para realizar exame PetScan na localidade de cobertura?
Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte.
E se a prescrição do exame PetScan não for compatível com a DUT da ANS?
Ainda que a situação do paciente não seja convergente com as Diretrizes de Utilização do Rol da ANS, a prerrogativa para determinar o exame ideal para a patologia do paciente é do médico, sempre.
Assim, uma justificativa bem embasada, com dados clínicos e estudos clínicos, protocolos, Guideline, são fundamentais para avaliação da concessão administrativa ou judicial (se for o caso).
A indicação de que não há alternativa terapêutica, é uma ótima aliada do paciente e, em caso de negativa, deve a operadora oferecer uma alternativa terapêutica capaz de atender às necessidades de saúde do paciente. Essa alternativa poderá ou não ser acatada pelo médico assistente, como melhor conduta diagnóstica.
Lembre-se que só o médico pode indicar o melhor tratamento para o paciente. Quem define conduta médica, é o médico, não o plano de saúde.
Se você chegou até aqui, procure um advogado que irá lutar pela garantia do seu direito.
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