Revelados todos os documentos necessários para que o paciente com câncer consiga comprovar o direito ao tratamento perante o plano de saúde.
Olá queridos.
É extremamente importante saber como provar o direito ao tratamento do câncer perante o plano de saúde. Isso porque não há como se cogitar um tratamento eficiente contra o câncer sem se considerar a possibilidade da aplicabilidade dos novos exames genéticos, das vacinas inovadoras, das quimioterapias recém descobertas, das cirurgias cheias de modernidade tecnológicas, entre tantas outras descobertas fantásticas no cenário oncológico.
Ter ciência desses avanços sem poder alcança-los, pelas inúmeras barreiras impostas pelos planos de saúde é devastador. É como uma criança vendo doce na padaria sem poder compra-lo.
A situação passa de penosa para inconformidade num piscar de olhos. Ela ocorre bem quando o procedimento médico eleito pela equipe para tratar a vida de um paciente com câncer é negado pelo plano de saúde (que tinha o dever de fornecê-la).
Não apenas os procedimentos avançados e de custo elevado tem sido negado pelos planos de saúde, mas também exames e procedimentos cotidianos no tratamento do paciente com câncer, como o exame Pet-Scan, como medicamentos de imunoterapia e hormonioterapia, como algumas quimioterapias, entre tantos outros que se recusam.
Nesse momento o fato de ser triste e passa a ser revoltante.
A boa notícia é que, ainda que os planos de saúde se neguem a autorizar a realização do procedimento, será possível solicitar ao Poder Judiciário que, isento de interesses, proporcionará uma análise técnica do pedido.
Para que haja uma apreciação técnica e proveitosa pela justiça é necessário que os fatos sejam bem demonstrados e para isso, são necessários alguns documentos.
A nomenclatura de alguns documentos é muito parecida com outros. Por isso vamos explicar sobre todos os documentos que poderão auxiliar na comprovação do seu pedido, bastando que você selecione o necessário ao caso.
São eles:
Pedido médico de exame/cirurgia:
O pedido médico relata a necessidade do exame ou cirurgia. O médico indica os motivos pelos quais ele está solicitando aquele exame/cirurgia.
É um documento muito relevante, uma vez que ele demonstra qual a importância daquele procedimento para o caso da paciente.
Com esse pedido feito de maneira mais detalhada é possível explicar ao juiz a real necessidade daquele tratamento indicado pelo médico, já que é o médico que assiste ao paciente quem tem as verdadeiras condições de saber qual o melhor protocolo a ser seguido no caso.
Muitas vezes os planos de saúde acabam negando solicitações médicas alegando que não são necessárias à paciente, mas, em sua grande maioria, os juízes e Tribunais entendem que não é dado ao plano de saúde decidir quais tratamentos, exames ou cirurgias são indicados a cada caso. Esse assunto é de competência do médico assistente.
Por isso, sempre é importante solicitar ao médico que conste no pedido os motivos pelos quais ele está pedindo aquele exame/cirurgia.
Pedido do exame/cirurgia ao plano de saúde:
Sempre que o médico fizer a solicitação de um exame ou cirurgia, deve-se ir até o plano de saúde requerer a autorização antes de tomar qualquer providência.
Muitas vezes, é dito aos pacientes, equivocadamente, que o plano de saúde não vai cobrir aquele procedimento. No entanto, a depender da análise do contrato da paciente com o plano de saúde ou da necessidade/urgência do procedimento, devem sim os planos de saúde custear o exame/cirurgia requerido.
Por isso, SEMPRE faça o pedido ao plano de saúde antes de resolver arcar com os custos do procedimento solicitado pelo médico.
Uma dica importante é que o paciente mantenha o habito de guardar os documentos médicos relativos ao seu tratamento oncológico, principalmente se está a solicitar algum benefício decorrente da doença. Nesses casos de formulação de pedido aos planos de saúde é recomendado que o paciente tire uma cópia do pedido do procedimento e a guarde, pois, futuramente, se o paciente tiver o pedido de custeio negado pelo plano e pretender o reembolso dos valores envolvidos será necessário apresenta-lo e, como se sabe, os planos não realizam a devolução dos documentos após a apresentação do pedido.
Lembre-se que nos casos de exames/ cirurgia que devam ser feitos com urgência, e isso seja atestado no pedido médico, o plano de saúde deve responder imediatamente a solicitação do paciente. Essa é uma regra da ANS e é outra dica que entregamos ao nosso leitor: os pedidos de cobertura entregues no plano de saúde não podem ser simplesmente prorrogados, prorrogados e prorrogados sem resposta. Portanto, se esse é o seu caso mantenha-se atento e busque pelo seu direito a um tratamento mais digno.
Os contratos de planos de saúde que constem como cobertura a neoplasia maligna, devem cobrir todo o tratamento relacionado à doença, direta ou indiretamente.
Protocolo do pedido ao plano de saúde
Após entregar o pedido de autorização ao seu plano de saúde fique atento. Uma das condutas usuais dos planos de saúde é negar a negativa. Como assim? Os planos não emitem respostas que estão negando o seu pedido de cobertura do exame ‘a’ ou do procedimento ‘b’. A consequência é que não há uma negativa formal comprovando que foi negado.
Só esse fato já afasta muitos pacientes de tentarem seus reembolsos na justiça por imaginarem que “não houve recusa” ou “não há como provar”.
Ocorre que, a justiça, atenta a essa conduta arbitraria dos planos de saúde, entende que, basta comprovar que o pedido foi feito ao plano de saúde, pois subentende-se que o silencio equivale à negativa. Esse é um ponto muito positivo para o paciente, mas é preciso saber usá-lo.
Não há como aplicar esse estratégia jurídica sem que haja prova do protocolo do pedido. Aqui, não estamos falando apenas de protocolo formal, mas informações como nome da atendente que recebeu seu pedido, data e horário do recebimento são importantíssimos. Portanto, ao entregar seu pedido ao plano leve junto uma cópia e solicite que a atendente assine constando o recebimento do pedido.
Negativa do exame/cirurgia pelo plano de saúde:
Se após a análise do plano de saúde a resposta for pela recusa na cobertura solicite que a resposta seja feita de modo escrito, através de uma email, de uma mensagem no whatsapp, de uma folha simples contendo o teor da recusa. Sempre guarde esse comprovante.
Acaso o plano de saúde se recuse a formalizar a recusa – pelos motivos que explicamos anteriormente – proceda de modo semelhante ao protocolo do pedido, isto é, anote nome da atendente que está noticiando a recusa, a data e o horário.
Com essas informações comprovadas pela documentação acima citada será possível ingressar na justiça para garantir o seu direito.
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